“泉州市醫保領域惠民生補短板”專項行動新聞發布會召開現場 陳紹峰 攝
12月21日，“泉州市醫保領域惠民生補短板”新聞發布會召開，泉州市醫療保障局局長李小玲，泉州市醫療保障局黨組成員、副局長翁哲偉，泉州市醫療保障局黨組成員、副局長王宗平，泉州市醫療保障局四級調研員楊其祥，泉州市醫療保障基金中心主任歐家慶出席，介紹泉州醫療保障領域惠民生補短板方面取得的成效，并回答記者提問。
截至2023年11月底，泉州市基本醫保參保人數達725.5萬人
全民參保是醫保事業發展的一項基礎性、全局性工作。泉州市積極實施基本醫保全民參保計劃，目前已卓有成效。
第一，參保數據治理，建設參保信息管理平臺。建立“市-縣-鎮（街）-村（居）-網格員”五級聯動的網格化管理格局，構建“數字化+網格化”精準擴面新模式，持續推進參保擴面提質。
第二，開展宣傳活動，增強全民參保意識。以“全民醫保手牽手 醫保護航心連心”為主題，開展基本醫保全民參保繳費集中宣傳月活動，進一步增強群眾的參保意識，更好地維護廣大人民群眾的醫療保障合法權益。
第三，線上線下聯動，方便群眾參保繳費。對在全國范圍內未參保的本地戶籍人口提供自動參保登記服務，加強與稅務部門協作，積極推進參保與繳費業務線上“一網通辦”，線下“一站式”服務，方便群眾參保繳費。截至2023年11月底，全市基本醫保參保人數達725.5萬人，其中職工醫保121.58萬人，城鄉居民醫保603.92萬人，比2022年末增加4.88萬人。
優化政策，實施新規，群眾醫保待遇再提高
一、提高醫保報銷比例。降低城鄉居民醫保住院和特殊門診起付標準，提高醫保支付比例、大病報銷比例、生育醫療費用補助標準，優化大學生戶籍地就醫醫保報銷政策，進一步提高了城鄉居民醫保待遇保障水平。
二、優化特殊病種政策。病種數量調整為42個，新增3個病種，提高12個病種年度最高支付限額，加強城鄉居民醫保門診保障能力。全面實施重特大疾病醫療保險和救助制度，制定我市重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則，出臺全市醫療救助對象傾斜救助實施方案。
三、開展因病返貧致貧預警。共向鄉村振興部門、衛健部門、民政部門推送2278名監測預警人員信息。今年來，全市參保人員享受門診待遇2288萬人次，享受住院待遇104萬人次，職工醫保、城鄉居民醫保住院政策范圍內報銷比例分別達到87.86%和67.6%，分別較2022年提高2.01個百分點和4.45個百分點；資助參保15.49萬人，實施門診和住院救助 53.24萬人次。
深化藥品耗材領域改革，減輕群眾醫藥費用負擔
第一，在藥品耗材集采降價方面。我市自2019年以來共組織落地執行藥品集采12批，涉及藥品494種，平均降價52.15%；落地執行醫用耗材集采13批，涉及醫用耗材25種，平均降價69.57%；另外，我市醫保部門組織開展了4批市級醫用耗材集采，涉及14個品種，平均降價64.67%。截至今年11月底，通過藥品和醫用耗材集采降價，全市累計節約藥品和醫用耗材采購資金分別達24.57億元和16.95億元，有效減輕了老百姓看病就醫費用負擔。
第二，在醫保藥品目錄更新方面。我市自2017年以來每年更新醫保藥品目錄，不斷將更多新藥好藥納入醫保報銷范圍。國家醫保談判藥品進入醫保目錄后銷售價格都有大幅降低，再疊加醫保報銷政策，累計為我市相關患者減輕醫藥費用負擔23.95億元。
第三，在“雙通道”管理機制方面。參保群眾可通過“雙通道”定點零售藥店購買國家醫保談判藥品，并享受與開藥醫療機構相同的醫保報銷待遇，實現“一站式”結算。目前，納入我市“雙通道”管理的國家醫保談判藥品達346種，全市“雙通道”定點醫療機構達19家，全市“雙通道”定點零售藥店達17家。今年以來，參保患者通過“雙通道”定點零售藥店購藥6790.52萬元，其中，醫保基金支付4241.49萬元。
持續推進醫保支付改革，提前實現DRG付費全覆蓋
改變按項目付費的傳統醫保支付方式，實行DRG付費，將疾病按照病情嚴重程度、治療方法的復雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，制定醫保支付標準。規避了“大處方”“大檢查”等過度醫療行為，使醫保支付模式科學化、精細化。
2023年，我市全面推行DRG支付方式改革，新增17個病種，累計病種數達511個，新增第二批30家醫療機構實施DRG付費改革，提前一年實現符合條件的醫療機構DRG付費全覆蓋。進一步完善縣域醫共體醫保基金打包支付辦法和績效考核方案，創新實施“提高縣域內住院量占比”“降低縣域內住院率”“提高縣域內參保率”正向激勵機制，制定導向清晰、利益聯結、層次遞進的績效考核制度，并按月通報運行情況，推動扭轉縣域內住院量占比下降趨勢。今年來，患者住院次均費用減少1021.67元，人均自付費用減少708.47元，實現次均費用、個人負擔“雙降低”。
加強醫保基金監管，維護廣大群眾切身利益
一是點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。今年來，我市完成17家定點醫療機構飛行檢查，組織開展打擊欺詐騙保、血液凈化領域等4個專項整治，實現全市1901家定點醫藥機構日常稽核全覆蓋。全市共處理違法違規違約定點醫藥機構1565家，解除醫保定點協議1家，暫停醫保服務2家，125人因違規違法使用醫保基金受到處理。
二是現場和非現場相結合，推動智能監控常態化。充分運用“三函兩牌”監管措施，對定點醫藥機構履行醫保協議情況實施事前、事中、事后全過程監管。今年來，現場檢查發放“函”“牌”2318張，全市通過智能監控拒付和追回醫保資金2716.05萬元。
三是政府監管和社會監督相結合，推進社會監督常態化。建立社會監督制度，暢通舉報投訴渠道，設立舉報獎勵措施，全面營造不敢騙、不能騙、不想騙的醫保基金使用氛圍。今年來，全市共受理醫保基金違法違規舉報線索14件，按時限辦結率100%。同時加大典型案例曝光力度，2023年全市共曝光典型案例2056例。
“數字賦能 醫保暖心”，深入服務惠民生
一是健全醫保服務網絡。將醫保經辦服務向基層延伸，實現市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。在全市47家二級以上醫院設立50個醫院醫保服務站，在部分革命老區、高校、市老年活動中心設立醫保服務站，設立31個異地泉籍商會醫保代結報服務站，打造點多面廣、互聯互通的全維度醫保服務體系，形成“15分鐘醫保服務圈”，方便群眾“身邊辦”。
二是提升醫保經辦質效。制定全市統一的醫保政務服務事項清單，推進辦事環節精簡和流程再造，實施醫保經辦服務標準化建設項目，29項醫保服務事項實現辦理環節和辦結時限的規范統一。全面推進醫保服務事項“網上辦”“掌上辦”，變“群眾跑腿”為“數據跑路”，通過線上渠道提供醫保服務，醫保服務事項線上可辦率達到100%。成功實現醫保經辦規范化、標準化、數字化和智能化。
三是打造醫保暖心服務。實施“全城通辦”和“全城代辦”服務，今年來受理通（代）辦業務累計9.5萬件次。在涉及醫保服務全領域實行醫保暖心服務，開展“好差評”工作，實行醫保經辦管理服務評價；在定點零售藥店和醫保服務站方面，創新實行星級管理模式，評定五星級、四星級定點零售藥店12家、54家，五星級、四星級醫保服務站5家、13家；在二級以上定點醫療機構探索實行醫保服務第三方評價，全面提升參保群眾就醫醫保服務體驗感。（陳紹峰 謝圓圓）