今年以來，泉州市醫療保障局泉港分局以開展第二批主題教育為契機，堅持以學促干，強化擔當作為，積極應對當前醫保基金監管對象多、資金量龐大及結算數據復雜的新形勢、新挑戰，采取“三抓三促”工作法，推進醫保基金監管走深走實，切實把主題教育成果轉化為實實在在的工作成效，堅決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
一、抓關口前移，促防范在早于小。一是強化社會大眾宣傳引導。以開展“百村百場、千員千企”醫保政策宣講活動為載體，組織醫保宣傳小隊深入全區102個村（居）、面向群眾進行打擊醫保欺詐騙保主題宣講，通過在線視頻平臺對全區3200多家參保企事業單位的醫保專員進行線上醫保基金使用政策培訓；同時，發動全區80余家醫保定點醫藥機構利用LED、微公號等平臺，通過播放打擊欺詐騙宣傳標語、視頻短片及張貼海報等形式，引導參保群眾防范醫保騙保行為，營造維護醫保基金安全社會氛圍。二是強化醫藥人員警示教育。舉辦規范使用醫保基金專題培訓班，通過解讀《醫療保障基金使用監督管理條例》等法規政策內容,組織集中收看騙保警示教育片等，進一步提高醫院、藥店一線人員自覺規范使用醫保基金意識。編印醫保基金監管簡報，定期向各定點醫藥機構通報醫保違法違規典型案例、既往檢查發現常見問題等，促進定點醫藥機構加強自我約束、自我管理。開展“騙保舉報公示進診室”專項行動，制作定點醫療機構7類欺詐騙保行為漫畫宣傳掛板，在全區所有49個門診診室上墻公示，公開舉報有獎電話，發動就診群眾積極監督舉報，對各定點醫療機構形成有力警示。三是強化定點機構事前糾偏。推動各定點醫療機構上線院端醫保智能提醒系統，提高醫院醫保結算的事前防錯、事中糾錯能力。設置“駐醫共體總醫院稽查工作室”、民營醫院醫保巡檢專員，通過參與院內日常檢查、工作會商及授權院端系統查詢等形式，在醫保結算前提前介入糾正不合規行為，指導醫院及時退出醫保違規支出項目，減少醫院違規經濟成本、降低醫務人員違法風險。今年以來，“駐醫院稽查工作室”、巡檢專員指導各定點醫療機構在醫保結算前糾正潛在違規問題28項。
二、抓隊伍建設，促能力夠專過硬。一是多元化充實稽查力量。針對醫保專業性強、數據量大、人員力量弱制約稽查實效問題，采取將系統內醫學專業干部優先調配稽查崗位，從公立醫院業務科室選聘10名醫保稽查協理員，從合作商業保險公司調派專項檢查助理員，從各行業選聘12名醫保監督員等形式，多渠道、多元化充實醫保稽查力量，打造既懂專業又知實情的融合型醫保稽查隊伍。二是多途徑提升業務素質。利用“周三醫保微課堂”“線上醫保講堂”等載體，定期組織醫保稽查干部、稽查協理員集中業務培訓。建立稽查協理員常態化跟班輪訓制度，分批抽調稽查協理員到區醫保分局業務股室跟班參與稽查工作，“以干代訓”提高協理員隊伍稽查能力。同時，積極選派稽查干部參加上級醫保部門組織的業務培訓和參與國家、省、市飛檢活動，接受權威指導、在實踐中錘煉，有效提升稽查干部業務水平。三是多舉措強化隊伍管理。開展“清廉醫保”廉政教育活動，通過組織觀看警示教育片、上廉政黨課、廉政談心會等方式，教育引導醫保稽查干部樹牢紀法意識，嚴守醫保干部“八不準”要求。制定行政稽查與經辦稽核工作銜接程序、專項稽查事前報備、稽查協理員管理辦法等制度，健全完善內控監督機制，不斷提高基金監管工作效率。開展“醫保擔當者”和“季度服務之星”等評選活動，激勵引導干部職工擔當作為、創先爭優。今年以來，評選季度服務之星6名，醫保擔當者2名，隊伍戰斗力、凝聚力、向心力持續增強。
三、抓制違從嚴，促震攝勢大效遠。一是堅持稽查稽核全覆蓋。采取“日常+專項”“線上+線下”“人防+技防”相結合方式，強化常見問題整改情況“回頭看”、專項發現問題拓展延伸、智審系統疑點數據審核等措施，對全區83家定點醫藥機構醫保服務行為實施全過程、全覆蓋監管。今年以來，開展專項檢查3次，現場檢查定點醫藥機構250家次，核查醫保智審系統疑點數據29000余條，發現問題線索10346條。二是堅持懲戒教育相結合。堅持嚴打懲治“有心之過”的惡意騙保與幫助改進“無心之過”的政策理解偏差行為并重，對反復出現的違規收費、串換收費等問題就高從重處罰；對存有異議的問題，采取聽取申辯、邀請專家會審等措施，及時采納合理合規意見，增進與定點醫藥機構的理解共識。同時，定期匯總問題清單，下發各定點醫藥機構組織學習、開展自查。今年以來，共發出醫保基金稽查“函、牌”194張，行政處罰8家次，追回醫保基金131萬元，罰處違約金26.87萬元；約談提醒定點醫藥機構有關負責人75人次，組織自查自糾56家次，以自查方式主動退還醫保基金合計80余萬元。三是堅持問題導向建機制。著力在發現問題、解決問題、健全機制上下功夫，針對日常監管中發現定點醫藥機構代取代購藥管理不嚴格、不到位問題，制定委托代取代購藥登記管理辦法，督促定點醫藥機構嚴格落實代取代購藥實名登記管理，有效防范假借委托代取藥騙取醫保基金、盜用他人醫保憑證取藥等現象的發生。在生育保險報銷取消提供證明材料規定后，對個別參保周期較短的申報人，在窗口受理時提供騙保政策告知單并向其所在單位發送提醒函，告知提醒掛靠參保涉及騙保的法律后果，及時警示制止騙保行為發生。
下一步，泉港醫保分局將持續推動醫保基金監管工作走深走實，見行見效，及時把控醫保基金風險，確保醫保基金運行更加安全高效，進一步推動全區醫療保障事業高質量發展邁上新臺階。（泉州市醫療保障局泉港分局）